2010年1月29日 星期五

心下有水氣



.苓桂朮甘湯證腹證:腹部軟弱,胃內停水可觸及振水音,或見胃部膨滿,虛裡可見動氣。圖2-60
半夏瀉心湯證腹證:心下部感覺痞塞,可觸及心下部有抵抗力,腹中腸鳴青亢進(2-61)


近日有法新社的新聞曰,一天喝八杯水是一個錯誤的觀念。一般人以為多喝水會強化腎臟的重要正常功能,事實上,令人意想不到的是,大量飲水其實反而會降低腎臟的過濾功能。只有在某些極端的例子中,才需要增加飲水量,像是運動員、炎熱和乾燥地區居民與特殊疾病患者。口渴時再喝水,才是正確的觀念。

  而我在臨床時,每每發現心下有水氣的患者,告之曰勿飲水過多,却常受到患者詰問:「真的嗎?醫師不是教人要多喝水嗎?」還好,現在終於有新聞稿可以證實我的說法。我不再需要苦口婆心一一為患者解釋,因為公告欄中自有影印的新聞稿足以說明。

  或問「心下有水氣」為何?答曰即「胃內停水」之意也。

  患者來訪,余一概施與腹診,不乏具心下有水氣症狀者。當我告訴他「胃內有停水」時,患者時常會問為何致此。

  傷寒論曰:「太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。

  此條說明,口渴時當少少飲水,暗示不可大量飲水。因一旦大量飲水,胃囊被擴張,腎臟又無法一下子排除多飲的水份,病必不癒,或者為日後種下禍根。

  又曰:「發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。

  此條亦說明,大量飲水,水停于胃中,壓迫膈肌會造成氣喘。再觀現今西醫,常對於發熱之病人,施以冰袋,此舉對於發熱惡寒之太陽病,或少陰病始得之之發熱,或真寒假熱之發熱,不但無助於解熱,反而會加重病情。

  湯本求真曰:「然西醫不辨此理,以檢溫器為唯一之標準,祇認體溫之升騰,不問其陰陽,一律處以解熱劑。宜施溫藥之陰證,反投以陰冷之水藥,且更加以冰囊,故雖極輕微之感冒,反易造成難治之病,往往誘發為卡他性肺炎等,致使病者瀕危。又曰:「現今醫學對於胃擴張證,多施以胃洗滌,欲將胃內蓄水排除,此惑於胃內蓄水之局部的所見,即使反覆行之,亦未必能愈。反之,中醫對此證之胃內蓄水,知其一由於胃肌衰弱,收縮運動不全之故;一由於利尿機能障碍。在此見解之下,於衰弱之胃腸肌,用助以緊張力之藥物,而配以利尿藥。故於一方漸次恢復胃腸肌之收縮力,同時對停滯之水毒,可由泌尿器排泄之。 兩兩 相待,奏效頗速,不難根治矣。」

  太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。」此言裡有蓄水有兩種證候:一種是水停胃中,而短氣心悸;一種是水蓄膀胱而少腹裡急。

  《金匱要略》曰:「夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。

  西醫一遇感冒,每每囑咐患者,多飲開水。不知此多飲開水,反造成胃和腎臟的負擔。諸位試想,腎臟一天的工作量有限,一個人身上多餘的水份,其出路,不由汗出,則由大小二便。對於一個汗少的人,大量飲水,勢必會造成腎臟的負荷。

  再觀今日社會,冰店林立,尤其夏日一到,冰品魅力無人能擋。冰品生冷之物一旦下肚,胃部血液受阻,胃肌必然衰弱,終將變成胃內停水,貽患無窮。此所以夏日見到上吐下瀉、頭痛身熱之患者,往往見心下有水氣之腹證,而五苓散正是此時應用最多之劑了。

  總總因素加起來,無怪乎,臨床上「心下有水氣」何其多矣!而《傷寒雜病論》中論及心下有水氣、或痰飲之條文,亦是不勝枚舉。

  凡見「心下有水氣」者,舉凡苓桂劑、苓朮劑、半夏生薑劑、乾薑細辛劑等等,或有利於水毒、食毒排除之枳實厚朴等等,亦有應用的機會。甚至大棗亦有利水之功,《皇漢醫學》曰:「東洞翁曰:『大棗主治攣引強急也,兼治咳嗽、奔豚、煩躁、身疼、脅痛、腹中痛。』此說頗有卓見,茲詳解之,且補其不備。大棗之主治攣引強急者,雖同於芍藥,但芍藥適應於肌肉拘攣,而為凝結充實之觸覺;而大棗則適應於肌肉知覺過敏,且牽引痛甚。故大棗兼有利水作用也,此所以有水毒而禁忌芍藥時而反適用大棗也,即於十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、越婢加朮湯、麻黃連軺赤小豆湯等之驅水劑,亦用之也。

  然依余之愚見,亦有水氣為患不在胃囊,而在腹膜或胸腔之間。故十棗湯、大陷胸湯雖治水熱互結,却不見「心下有水氣」之症。

  柯琴曰:「小青龍治傷寒未解之水氣,故用溫劑,汗而發之;十棗湯治中風已解之水氣,故用寒劑,引而竭之。此寒水、風水之異治也。小青龍之水,動而不居;五苓散之水,留而不行;十棗湯之水,縱橫不羈;大陷胸之水,痞鞕堅滿;真武湯之水,四肢沉重。水氣為患不同,所以治法各異。」

  故水毒之為害,不可輕乎,輕者嘔吐下利、短氣昏冒,重者喘滿心悸,甚者不可治。所以為醫者,不可無腹診,只有腹證,方能知「心下有水氣」及「心下痞鞕痛不可近」等症狀。湯本求真曰:「要之疾病之大半,因於腸管之排泄障碍(即食毒),腎臟之排泄障碍(即水毒),與夫瘀血之停滯(即血毒),或此二三因之併發。其他之所謂原因者,皆不過為誘因或近因而已。故此三因發源之臟器組織之腹部,為百病之根本。是以診病者,不可不候腹,良有以也。」

  心下有水氣,腹滿時痛、嘔吐下利、心下痞硬者,理中湯主之。

  心下有水氣,乾嘔、吐涎沫、頭痛者,吳茱萸湯主之。

  心下有水氣,心下逆滿、頭眩、心下悸、身為振振搖者,苓桂朮甘湯主之。

  心下有水氣,有表證,咳嗽者,小青龍湯主之。

  心下有水氣,脈浮,小便不利,微熱消渴者,或水逆證者,五苓散主之。

  心下有水氣,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地,小便不利,或自下利,腹痛,四肢沉重疼痛,脈微細,但欲寐者,真武湯主之。

  心下有水氣,先渴後嘔,此屬飲家,小半夏加茯苓湯主之。

  心下有水氣,臍下悸,吐涎沫而痲眩者,五苓散主之。

  心下有水氣,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。

  心下有水氣,胸滿者,大便秘結不通者,宜厚朴大黃湯。

  心下有水氣,脈浮緩,頭項強痛而惡寒,鼻鳴乾嘔,汗出,宜桂枝加苓朮湯。

  ……

  此皆腹診見心下有水氣,再配合外證、脈證而用藥,則方與證合,病必能除。臨床上,心下有水氣之證履見不鮮,醫者若能在此多下心思,歸納整理心下有水氣之方證,臨床效驗自能提高。

  除了「心下有水氣」一證多見外,「胸脅苦滿」亦然,此為何柴胡劑為經方使用頻率最高之原因。故愚每每苦口婆心,建議醫者應學習腹診。今欣聞大 陸黃煌 教授與學苑出版社合作,出版日本醫書數種,有《日醫應用漢方釋義》、《腹證奇覽》、《類聚方、藥徵及藥徵續編》、《中國內科醫鑒、中國兒科醫鑒》等等,另中國中醫藥出版社則有《皇漢醫學》,此皆研究經方及腹證者,不可或缺的好書,有興趣者,可逕洽各進口大陸醫書之店家。

  最後,希望大家都能成為經方及腹證的專家、上工之醫者。

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