2010年1月19日 星期二

臟腑經絡病脈證治第一:四診合參,治則








切診:脈色合參。

師曰寸口(六部脈)脈動者,因其旺時而動,假令肝旺色青,四時各隨其色。肝色青而反色白,非其時色脈,皆當病。(七)


凸顯天人合一觀念,相應者萬全也,不相應者當病也。

春脈弦而(面鼻)色青,夏脈洪而色赤,秋脈毛(輕虛略帶浮象)而色白,冬脈石(深沈有力)而色黑,四季(季末18天)脈緩而色黃是也……此言醫道貴因時而察其脈色也。脈色應時為無病,若色反時,病也;脈反時,亦病也;色反脈,脈反色,亦病也。推而言之,症與脈相合者順,相生者吉,相反者,治之無不費力也。

舉例:肝色青反惡白,脈浮而不弦。此肺金乘肝,治法,清金平木法,方有,平肝煎(青皮,陳皮,丹皮,芍藥,梔子,澤瀉,貝母(清熱川貝,化痰浙貝))。

臨床經驗舉例:灰菜中毒,日光性(光敏性)皮膚炎。

灰菜中含有一種光敏物質咔林質。豬采食灰菜後,咔林質被吸收進入血液後,經日光照射後發生一種類變態反應病anaphylactic,叫豬的光敏物質中毒病。主要臨床特征:小豬皮膚變為紅色或暗紫色,尤其是耳部、唇部、面部、頸部、背部明顯。)


面赤為風切入思考,故,袪風,熱,毒的方劑,就呼出欲出,普濟消毒飲銀翹散等。



論治原則:表裡同病,當分緩急。

問曰:病有急當救裡救表者,何謂也?師曰:病,醫下之,續得下利清穀不止,身體疼痛者,急當救裡;後身體疼痛,清便自調者,急當救表也。(十四)


與傷寒太陽病篇,重複出現兩次。攻裡宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。對表裡同病,提供具體治法。
《金匱要略心典》:治實證者,以逐邪為急;治虛證者,以養正為急。蓋正氣不固,則無以禦邪而卻疾,故雖身體疼痛,而急當救裡。表邪不去,勢必入裡而增患,故既清便自調,則仍當救表也。








臨床上,裡症解決了 ,可以不必盡藥,所謂,裡氣通,表氣通。表症可以不藥而癒。

先表後裡,為常法。先裡後表為變法。表裡同治,為同治法。如腹滿症的厚仆七物湯。病腹滿,發熱,十日脈浮而數,飲食如故,厚朴七物湯主之。』此時我們可以選擇先使用桂枝湯、後與承氣下之,或表裡雙解法亦可之。又如,寒疝兼表症,用桂枝烏頭湯


新舊同病(15)





夫病痼疾加以卒病,當先治其卒病,後乃治其痼疾也。 (十五)




需分辨輕重緩急,決定孰先孰後。 舊病為緩,為本,新病為急,為標。內經云:急者治其標,緩者治其本。俗話說:得病如山倒,治病如拔絲。


《金匱要略心典》:卒病易除,故當先治,痼疾難拔,故宜緩圖,且勿使新邪得助舊疾也。讀二條,可以知治病緩急先後之序。

喘家外感,桂枝加厚仆杏仁湯主之。
『太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。喘家作桂枝湯加 厚朴杏子佳。』 若表證以喘重者,則加入苦溫下洩直入中土以散結氣之厚朴,與杏仁甘入脾 益血絡平喘。

禁忌:淋家,瘡家,汗家,不可發汗。

臨床舉例:乳腺癌患者外感,咳嗽,有痰,發燒。虛人感冒,處方:人參敗毒散。 酌情採用兼治方法,更為合理,更為有效。(譬如:小青龍湯系列,治療咳,痰,喘病。的化裁,小青龍證,表證未解,射干麻黃湯,如果夾熱,小青龍加石膏湯,如果熱偏盛,越婢加半夏湯。)


射干麻黃湯
越婢加半夏湯
相同點
內有停飲,外邪誘發,內外合邪,邪實氣閉,肺氣脹滿所致;症狀上均出現咳而上氣



病因病機
內有停飲,外感風寒,寒飲鬱肺
內有停飲,外感風熱,飲熱迫肺
症候特徵
咳而上氣,吐痰清稀,喉中水雞聲,可兼有胸滿、惡寒發熱、脈浮緊等症
咳而上氣,吐痰多黃而稠黏,喘急息涌,不得平臥,目如脫狀,脈浮大
治則
散寒宣肺,降逆化痰
宣肺泄熱,降逆平喘
用藥特點
偏於辛溫,麻、桂、姜、辛、夏同用
偏於辛涼,重用石膏



飲食與調護(問診)(16):







原文
師曰:五臟病各有所得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病。病者素不應食,而反暴思之,必發熱也。(十六)

辯證施護:五臟各有所好,各有所惡,譬如肝病,喜酸如五味子,白芍,山萸肉,酸入肝。肝氣喜疏泄,需用辛味,如川芎,薄荷。脾,喜燥惡濕,胃,喜潤惡燥。心病惡熱,肺病惡寒。

近其所喜,遠其所惡,適其所宜。以提供疾病向愈,防止疾病惡化的基本條件。

臟氣被邪氣所改變,除中,為不祥之兆,或者,使得疾病加重。(發熱)

審因論治,審證求因(17)




原文
夫諸病在臟(裡),欲攻(救)之,當隨其所得(病)而攻之,如渴者,與豬苓湯。餘皆仿此。(十七)


 所得:一,所結合的病邪,二,臟病治腑;唐榮川,內經曰:五臟各有所合,此云病在臟者,當隨其所合之腑而攻治耳,渴為膀胱病,而豬苓湯利膀胱,蓋腎與膀胱合故也。

如渴者,與豬苓湯。此為省文法的表現。以方求證,豬苓湯除渴症外,還要有發熱,與小便不利。熱邪與水邪相結合還傷陰。故用豬苓湯,育陰清熱利小便。熱解,口不渴,小便也利了。又譬如,熱邪與血瘀相結合的蓄血症,仲景也有方:桃核承氣湯。熱邪與宿食相結合,承氣系列(大,小,調胃),視熱邪的程度,與體質的狀況來決定。熱邪與痰相結合,陷胸湯,溫膽湯(痰熱失眠),十味溫膽湯(冠心病)。小兒消化不良,久瀉,口腔糜爛,心熱移於小腸,代表方,導赤散



失眠通方溫膽湯
加味得宜療效佳

文╱林鼎堂
 溫膽湯是民間治療失眠常用到的方劑,因為它組成藥物平和不激烈,另外無論虛實寒熱各種原因引起的失眠,只要加味藥物得宜,用溫膽湯都會收到一定療效。

  中醫認為肝膽主宰人的情緒情感,所以情感默契被稱為肝膽相照,溫膽湯的「溫」字不是指溫暖的「溫」,而是溫馴溫良的意思;肝膽鬱火化解則情緒由激烈亢奮轉為溫和平靜,其最適合症狀為失眠驚悸、煩悶不寧、頭痛昏脹,甚至連選舉壓力症候群,都有療效。

 溫膽湯的原方由竹茹、枳憂、半夏、陳皮、生薑、甘草所組成,後人恐其過於散竄加茯苓、大棗,甘平守中。其所組成藥物都是宣開中土鬱結,沒有肝膽本藥,因為中醫認為中土宣達,則肝膽氣機自然流暢,心情自然舒暢。

 但是如果煩躁焦慮太甚,必須加黃連清心火,如果憂鬱症狀明顯、食慾不振、頭腦脹痛、悒悶善嘆息,還是要加柴胡、刺蒺藜等肝膽本藥。

 神經衰弱的情感疾病多標實本虛,溫膽湯宣散恐耗散元氣,所以「證治準繩」加人蔘、遠志、酸棗仁、五味子、熟地,補氣血,安神志名為十味溫膽湯,使療效穩健持久。

 台灣氣候溫熱,食物熱量高,又多勞煩心力,所以人們體質多燥熱,溫膽湯性偏溫,用溫膽湯治療失眠可加生地、麥冬滋陰,加黃芩、夏枯草清熱,入睡困難加酸棗仁、丹蔘,早醒不能續睡加柏子仁、素馨花。

 溫膽湯中的半夏,藥性燥烈,有人服後口渴舌燥,傳統中醫凡口渴患者都刪去半夏不用,但半夏為本方君藥,其功用通陰陽開痞結、降逆和胃,刪除半夏則溫膽湯不能治療失眠,所以即使口渴患者,仍需保留半夏,再加貝母、天花湯等清潤藥物,其口渴也會緩解。
(本文作者為苗栗縣大安堂中醫醫院副院長)



轉歸與預後(11,12)




原文
問曰:寸脈沉大而滑,沉則為實,滑則為氣,實氣相搏,血氣入臟即死,入腑即愈,此為卒厥,何謂也?師曰:唇口青,身冷,為入臟即死;如身和,汗自出,為入腑即愈。(十一)





原文
問曰:脈脫入臟即死,入腑即愈,何謂也?師曰:非為一病,百病皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治;病在外者可治,入裡者即死。(十二)

 以浸淫瘡為例。

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